В Отраслевой орган администрации Серовского городского округа Управление образования

____________________________________________________
____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка)
проживающего _____________________________
________________________________________________,
 (адрес места жительства, телефон)
работающего в ____________________________________
____________________________________________________
(место работы, должность, р.телефон)
№ СНИЛС __________________________________________	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить  путевку моему ребенку ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)
учащемуся ______________________________________________________________________
                           (указать наименование учебного заведения, номер и литер класса)
СНИЛС №______________________________________________________________________
в:
•	санаторий или санаторно-оздоровительный лагерь
•	загородный оздоровительный лагерь
•	оздоровительный лагерь с дневным пребыванием детей 
а именно: 
1)* ____________________________________________ на период________________________
     (указать наименование оздоровительной организации)                       (указать номер смены (месяц)
                                                                                                                          или период отдыха и оздоров-
                                                                                                                          ления ребенка)
2)* ____________________________________________ на период________________________
     (указать наименование оздоровительной организации)                       (указать номер смены (месяц)
                                                                                                                          или период отдыха и оздоров-
                                                                                                                          ления ребенка)

3)* ____________________________________________ на период________________________
     (указать наименование оздоровительной организации)                       (указать номер смены (месяц)
                                                                                                                          или период отдыха и оздоров-
                                                                                                                          ления ребенка)
…)* ___________________________________________ на период________________________
     (указать наименование оздоровительной организации)                       (указать номер смены (месяц)
                                                                                                                          или период отдыха и оздоров-
                                                                                                                          ления ребенка)
                                                                                                          
Вместе с тем сообщаю, что мой ребенок:
•	ребенок, оставшийся без попечения родителей;
•	ребенок-сирота;
•	ребенок из многодетной семьи;
•	ребенок, вернувшийся из воспитательной колонии или специального учреждения закрытого типа;
•	ребенок  безработных родителей;
•	ребенок, получающий пенсию по случаю потери кормильца;
•	ребенок - проживающий в малоимущей семье (совокупный доход семьи ниже прожиточного минимума, установленного в Свердловской области).
В случае отсутствия льготной путевки, я_______________________________________,
                                                                        (фамилия, имя, отчество)
даю согласие на приобретение путевки в указанный выше загородный оздоровительный лагерь для моего ребенка с частичной оплатой стоимости путевки в размере, определенном для детей других категорий. 
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование, обработку, опубликование моих персональных данных в соответствии с  Федеральным законом от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных» в объеме, указанном в настоящем заявлении и представленных мною документов. Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления: один год. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления, поданного в Отраслевой орган администрации Серовского городского округа Управление образования.

К заявлению прилагаются следующие документы:
      1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя __________________________
________________________________________________________________________________
(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан документ)
2) копия свидетельства о рождении ребенка (серия_____ №___________);
3) справка по форме № 070/у-04 «Справка для получения путевки» на ребенка (только для санатория);
4) справка с места работы (если заявитель работает в государственном или муниципальном учреждении);
5)	иные документы (перечислить).

Дата _________________                                           Подпись _________/____________/

* - оздоровительные организации для детей и период (смены) оздоровления необходимо указывать в порядке убывания приоритета.