Примеры характерных несчастных случаев на производстве.

I. Тяжелый несчастный случай произошел с электромонтажником во время проведения работ по заправке огнетушителя ОП-35, в организации, деятельность которой связана с оказанием услуг в системе обеспечения безопасности (ОКВЭД 80.20).

Заполнив огнетушитель порошком и установив вентиль, работник приступил к закачиванию в него азота. 

Работник установил баллон с азотом и огнетушитель около верстака в центре цеха, и не убедившись в надежности закрепления баллона на полу, работник начал заправлять огнетушитель азотом.

Во время заправки работник отвлекся и не уследил за показателем давления на манометре огнетушителя, произошел разрыв корпуса огнетушителя по шву, работник упал на пол, а не закрепленный баллон с азотом от воздействия разорвавшего баллона упал на него, в результате чего работник получил тяжелую травму ноги.

В ходе расследования установлено, что в организации система управления охраной труда (далее - СУОТ) реализована работодателем не в полном объеме, а именно:

- работодателем не были представлены нормативно правовые акты по вопросам охраны труда (технологическая карта или другая техническая документация на выполняемую работу, определяющая безопасный порядок выполнения работ по зарядке огнетушителей, в том числе применения средств индивидуальной и коллективной защиты);

- оценка профессиональных рисков, в части идентификации опасностей проведена не в полном объеме, опасность, представляющая угрозу жизни и здоровья работника, которая послужила причиной несчастного случая, не идентифицирована.

- работодателем не были представлены документальные сведения о проведении специальной оценки условий труда на рабочих местах «Электромонтажник» и «Заправщик огнетушителей», что является нарушением части 1 пункта 2 статьи 4 Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда».

Причины, вызвавшие несчастный случай:
   1. Несовершенство технологического процесса, в том числе отсутствие технологической карты или другой технической документации на выполняемую работу по зарядке огнетушителей, в которой предусматриваются особенности выполняемых работ, а также содержатся требования, обеспечивающие сохранение жизни здоровья, что привело к травмированию работника.
   Нарушение: статья 214 Трудового кодекса Российской Федерации (далее - ТК РФ), пункт 2 приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (далее - Минтруд России) от 29.10.2021 № 774н «Об утверждении общих требований к организации безопасного рабочего места».
   2. Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе, недостатки в создании и обеспечении функционирования системы управления охраной труда, выразившиеся в неосуществлении системных мероприятий по управлению (снижению) уровней профессиональных рисков, непринятии мер по снижению воздействия на работников опасных факторов, а также допуске работника к выполнению работ с нарушением порядка проведения обучения по охране труда.
   Нарушение: статей 214, 218, 219 ТК РФ, пункты 36, 41, 49, 65 «Правил обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 24.12.2021 № 2464 (далее - Правила обучения по охране труда).
   Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: исполнительный директор.

II Тяжелый несчастный случай произошел в производственном помещении (цехе) с оператором, во время выполнения работ по производству бутылей из поликарбоната, в организации занимающаяся оптовой торговлей прочими бытовыми товарами (ОКВЭД 46.49).
   Во время выполнения своих трудовых обязанностей по производству бутылей из поликарбоната оператор сообщил о необходимости регулировки датчика открытия матрицы на двуосной координатной растягивающе-выдувной машине ASB-650EXHS (далее - машина), так как машина «выдала» ошибку. Для регулировки необходимо было снять датчик и проверить его ремонтопригодность.
   Поскольку датчик открытия матрицы расположен внутри машины к ремонтным работам по устранению дефекта подключился второй оператор. После демонтажа защитного элемента (люк), один из операторов залез внутрь машины, а другой остался с наружи. Оператор, находящийся внутри машины, переставлял датчик открытия матрицы (выше-ниже). Второй оператор, находящийся с наружи машины после каждой перестановки датчика пробовал в ручном режиме поднимать и опускать матрицу, предварительно предупреждая о включении механизма поднятия и опускания матрицы. Во время очередного действия оператор, находящийся внутри машины не услышал предупреждения оператора, управляющего механизмом поднятия и опускания матрицы, что привело к защемлению его руки между движущимся механизмами суппорта гидравлического цилиндра матрицы. В результате несогласованных действий оператор, осуществлявший перестановку датчика, получил тяжелую травму руки.
   В ходе расследования установлено, что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме, а именно:
   - в организации не проведена оценка профессиональных рисков, меры по исключению или снижению уровня риска, направленные на сохранение жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности не разработаны
   - в отсутствии контроля со стороны руководителя подразделения за соблюдением мер безопасности во время эксплуатации и проведения ремонтных работ машины ASB-650EXHS, установленных в Инструкции производителя.
   В данной Инструкции установлено, что нельзя эксплуатировать машину, когда оператор находится на машине или внутри нее для работы по техобслуживанию, инспекции, очистке.

Причины, вызвавшие несчастный случай:
   1. Необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работ, соблюдением трудовой дисциплины, выразившаяся в отсутствии надлежащего контроля со стороны должностных лиц за соблюдением работником требований безопасности и охраны труда.
   Нарушение: статей 22, 214 ТК РФ, пункт 5 Правил по охране труда при размещении, монтаже, техническом обслуживании и ремонте технологического оборудования, утвержденных приказом Минтруда России от 27.11.2020 № 833н.
   2. Недостатки в создании и обеспечении функционирования системы управления охраной труда, выразившиеся в не реализации Базового процесса Системы управления охраной труда - оценка профессиональных рисков, не принятии исчерпывающих мер по исключению или снижению риска, направленных на сохранение жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности.
   Нарушение: статей 22, 214 и 217 ТК РФ.

Лицо, ответственное за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: начальник производства, заместитель директора организации.

III. Групповой несчастный случай со смертельным исходом произошел с двумя рабочими, работающими в должности слесарь аварийно-восстановительных работ (далее - слесарь АВР), в организации оказывающей услуги в заборе, очистке и распределении воды (ОКВЭД 36.00).
   Для устранения аварии по утечки воды на трубопроводе была направлена рабочая бригада. Работы проводились в выкопанном в земле котловане на глубине более 3 метров. После осмотра аварийного участка трубы, было принято решение, о необходимости расширения ямы и обустройства откосов. Слесаря АВР находящиеся в котловане стали подниматься наверх по ранее установленной лестнице. Во время подъема произошло обрушение грунта, в результате чего работников засыпало землей, что привело к смерти обоих работников в следствии механической асфиксии от сдавливания землей грудной клетки и живота.
   В ходе расследования, установлено что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме, что выразилось в несоблюдении государственных нормативных требований охраны труда, а именно:
   - процедура подготовки работников по охране труда работодателем проведены не в полном объеме, рабочие были допущены к исполнению своих трудовых обязанностей без проведения обучения безопасным методам и приемам выполнения работ повышенной опасности;
   - процедуры организации и проведения наблюдения за состоянием здоровья работников осуществлены работодателем не в полном объеме: не были представлены документальные сведения о прохождении работниками обязательного психиатрического освидетельствования;
   - процедура обеспечения работников средствами индивидуальной и коллективной защиты, смывающими и обезвреживающими средствами осуществлена работодателем не в полном объеме: руководителем организации не были представлены документальные сведения об обеспечении слесарей АВР средствами индивидуальной и коллективной защиты, смывающими и обезвреживающими средствами.
   В соответствии с пунктом 121 «Правил по охране труда при строительстве, реконструкции и ремонте» (далее - Правила по ОТ при строительстве), утвержденных приказом Минтруда России от 11.12.2020 № 883н - при наличии профессиональных рисков, вызванных установленными опасностями, безопасность земляных работ должна быть обеспечена на основе выполнения требований по охране труда, содержащихся в организационно-технологической документации на производство работ:
   - определение безопасной крутизны незакрепленных откосов котлованов, траншей с учетом нагрузки от строительных машин и грунта;
   - определение типов и конструкций крепления стенок котлованов и траншей, мест и технологии их установки, а также места установки лестниц для спуска и подъема людей;
   - выбор типа машин, применяемых для разработки грунта, и мест их установки;
   - дополнительные мероприятия по контролю и обеспечению устойчивости откосов в связи с сезонными изменениями.
   В соответствии с пунктом 135 Правил по ОТ при строительстве разработка роторными и траншейными экскаваторами в связных грунтах выемок с вертикальными стенками без крепления допускается на глубину не более 3 метров. В местах, в которых требуется пребывание работников, должны устанавливаться крепления или разрабатываться откосы;
   В соответствии с пунктом 136 Правил по ОТ при строительстве следует устанавливать крепления в направлении сверху вниз по мере разработки выемки на глубину не более 0,5 метра.
   В рамках расследования несчастного случая установлено, что в организации отсутствует организационно-технологическая документация на производство работ, в том числе на работу в котлованах, что является нарушением требований пунктов 121, 135 Правил по ОТ при строительстве.

Причины, вызвавшие несчастный случай:
   1. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в необеспечении создания и функционирования СУОТ с учетом специфики деятельности организации, несоблюдение государственных нормативных требований охраны труда, в части ведения работ повышенной опасности в отсутствии разработанной организационно-технологической документации на производство работ (технологическая карта, наряд-допуск), порядка производства, необходимых мероприятий по безопасности при ведении работ повышенной опасности (в том числе земляных работ), что привело к проведению работ по разработке котлована на глубину 3 метр без установки крепления или разработки откосов.
   Нарушение: статьи 76, 214, 216 ТК РФ, пункты 121, 135, 136 Правил по ОТ при строительстве.
   2. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, в том числе не проведение обучения по проверке знания требований охраны труда работников, выполняющие работы повышенной опасности.
   Нарушение: статей 76, 214, 219 ТК РФ, пункты 4, 45, 46, 65 Правил обучения по охране труда.

Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: директор организации.

   IV. Групповой несчастный случай с тяжелыми последствиями произошел с двумя работниками, работающими в должности - арматурщик, во время восстановления части ограждения на объекте, в организации выполняющей строительные работы (ОКВЭД 43.31).
   Получив задание на проведение восстановления части ограждения на балконе второго этажа рабочие приняли решение подняться на верх не по лестничному маршу, а по металлической приставной лестнице. Высота пола балкона от уровня земли составляет 5 метров 15 сантиметров. Установив лестницу один из рабочих начал подъем, второй не стал дожидаться окончание подъема первого и начал подниматься следом. В тот момент, когда первый работник находился на середине лестницы (3 метра) она начала кренится по горизонтальной оси. Первый рабочий сорвался и полетел вниз, второй в этот момент находился снизу на лестнице, он сделал попытку поймать в полете первого рабочего, но не удержался и упал вниз, в результате чего оба работника получили травмы тяжелой степени тяжести.
   В ходе расследования, в том числе, установлено, что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме:
   - во время проведения расследования работодателем не были представлены документальные сведения об обучении и проверки знания требований охраны труда в соответствии Правилами обучения по охране труда. Следовательно, работники были допущены до выполнения работ без проведения в установленном порядке обучения и проверки знания требований охраны труда работников организаций;
   - медицинский осмотр работникам не был проведен в соответствии с результатами специальной оценки условий труда (далее - СОУТ) (работы, выполняемые непосредственно на механическом оборудовании, имеющем открытые движущиеся (вращающиеся) элементы конструкции, в случае если конструкцией оборудования не предусмотрена защита (ограждение) этих элементов, в том числе токарные, фрезерные и другие станки, штамповочные прессы. Приложение к Порядку проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее- Минздрав России) от 28. 01.2021 № 29н. Следовательно, работники были допущены до выполнения своих трудовых обязанностей без проведенного в установленном порядке предварительного медицинского осмотра;
   - работы в организации проводились без обеспечения контроля со стороны руководителя работ, выразившейся в отсутствии контроля за соблюдением работниками требований охраны труда при выполнении работ на высоте.

Причины, вызвавшие несчастный случай:
   1. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работы на высоте, что привело к падению работников.

Нарушение: статья 214 ТК РФ, пункты 47, 58, 169, 172, 174, 179 Правил по охране труда при работе на высоте, утвержденных приказом Минтруд России от 16.11.2020 № 782н.
   2. Неудовлетворительное функционирование системы управления охраной труда, выразившееся в допуске работников, не прошедших предварительный медицинский осмотр в соответствии с результатами СОУТ.
   Нарушение: статей 76, 214, 220 ТК РФ, пункт 15 приложения к Порядку проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, утвержденных приказом Минздрава России от 28.01.2021 № 29н.

Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: производитель работ.

V. Тяжелый несчастный случай произошел с товароведом во время выполнения работ по приему товара, в организации, занимающиеся розничной торговлей преимущественно пищевыми продуктами, включая напитки, и табачные изделия в неспециализированных магазинах (ОКВЭД 47.11).
   Для приема товара товаровед открыл ворота в подсобное помещение, затем по просьбе водителя-экспедитора стал помогать в парковке транспортного средства к площадке приема товара. Товаровед подавал сигналы руками. На расстоянии примерно один метр до зоны приема товара водитель-экспедитор опустил гидроборт, продолжил движение задним ходом, и когда машина подъехала в плотную к зоне приема товара водитель-экспедитор по сигналу товароведа руками «Стоп» остановился. После чего товаровед направился по площадке приема товара к воротам подсобного помещения. Машина, находившаяся на расстоянии 0,3 метра от стены магазина, резко покатилась задним ходом и зажала ногу товароведа между гидробортом автомобиля и стеной, в результате чего работник получил тяжелую травму ноги.
   В ходе расследования, установлено, что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме, а именно:
   - оценка профессиональных рисков, в части идентификации опасностей проведена, однако работодателем не учтены требования статьи 214 ТК РФ, согласно которым работодатель обязан обеспечить функционирование СУОТ;
   - обязанность обеспечения безопасной производственной среды в рамках функционирования процессов в организации, в том числе обеспечения безопасности работников при эксплуатации оборудования; обеспечения безопасности работников при осуществлении технологических процессов, работодателем в полном объеме не реализована.
   Согласно пункта 6 Правил по охране труда на автомобильном транспорте, утвержденных приказом Минтруда России от 09.12.2020 № 871н, работодатель обязан обеспечить:
   1. эксплуатацию, техническое обслуживание, ремонт и проверку технического состояния транспортных средств (далее - эксплуатация транспортных средств) в соответствии с требованиями Правил, и иных нормативно правовых актов, содержащих государственные нормативные требования охраны труда, и технической (эксплуатационной) документации организации-изготовителя;
   2. обучение работников по охране труда в проверку знаний требований охраны труда;
   3. контроль за соблюдением работниками требований инструкции по охране труда;
- в организации отсутствуют документальные сведения о прохождении руководителем организации обучения и проверки знаний по программе обучения безопасным методам и приемам выполнения работ при воздействии вредных и (или) опасных производственных факторов, источников опасности, идентифицированных в рамках специальной оценки условий профессиональных рисков (программа «Б»), в обучающей организации продолжительностью не менее 16 часов.
   Согласно пункта 3.1 Инструкции по охране труда при выполнении работ по парковке транспортного средства в зоне приема товара, сигнальщик должен находиться на хорошо освещенном месте в зоне видимости водителя автомобиля, на безопасном расстоянии не менее 5 метров от перемещающегося автомобиля, хорошо видеть место парковки автомобиля. В случае плохой видимости места парковки должен быть назначен второй сигнальщик.
   Сигнальщику запрещается принимать участие в каких-либо других работах, находится в зоне перемещения автомобиля или грузов; находится вне зоны видимости водителя транспортного средства, отвлекаться и заниматься посторонними разговорами.
   Таким образом, корректные способы и приемы выполнения работ до сведения товароведа не доведены, чем нарушены требования статей 22, 214 ТК РФ, пункт 24 Основных требований к порядку разработки и содержанию правил и инструкций по охране труда, разрабатываемых работодателем, утвержденных приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 772.
   Процесс СУОТ, направленный на проведение обучения обеспечение работников, работодателем реализован не в полном объеме:
   - работник был допущен к выполнению трудовых обязанностей без прохождения в установленном порядке обучения и проверки знаний требований охраны труда, обучения безопасным методам и приемам выполнения работ, чем нарушены требования статей 76, 214, 219 ТК РФ.

Причины, вызвавшие несчастный случай:
   1. Нарушение правил дорожного движения, в том числе другими участниками движения, что подтверждается определением о возбуждении дела об административном правонарушении, предусмотренном статей 12.24 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
   2. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, в том числе
   - не проведение обучения и проверки знания требований охраны труда, что выразилось в допуске работника к выполнению трудовых обязанностей без прохождения в установленном порядке обучения и проверки знания требований охраны труда, обучения безопасны методам и приемам выполнения работ.
   Нарушение: статьи 76, 214 и 219 ТК РФ.
   - недостатки в изложении требований безопасности в инструкциях по охране труда, что выразилось в отсутствии разработанного порядка, определяющего приемы и методы безопасного производства работ при выполнении работ по парковке транспортного средства в зоне приема товара.
   Нарушение: статьи 22, 214 ТК РФ, пункт 24 Основных требований к порядку разработки и содержанию правил и инструкций по охране труда разработанные работодателем, утвержденных приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 772н.

Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: директор организации, водитель-экспедитор.